Bili Blanket Baby - Bili Blanket Rental

Temporary Authorization/Hold $395.00

Temporary Authorization/Hold Requirement: To qualify to rent a biliblanket, the renter must present a valid major credit card or debit card with available credit. At the time of rental, an authorization hold of $395.00 will be secured on the credit/debit card provided, to cover the estimated rental charges that may be incurred. These funds will not be available for your use. Your final billing details will be determined after the equipment is returned.

Autorización temporaria/Requisito de retención $395.00

Autorización temporaria/Requisito de retención: Para calificar al alquiler de un biliblanket, quien alquila debe presentar una tarjeta de crédito o débito válida con saldo disponible. Al momento del alquiler, se asegurará una retención de autorización de $395,00 en la tarjeta de crédito o débito proporcionada para cubrir los costos estimados del alquiler en los que se pueda incurrir. Estos fondos no estarán disponibles para su uso.

Damage Waiver - $35.00 to be charged at final billing (optional)

You have the option to purchase a damage waiver for a one time upfront fee of $35.00 which covers unintentional damage to the Equipment during the Rental Period. Please see your completed Equipment Lease Agreement and Disclosures Document for additional details.

TRICARE BREAST PUMP BENEFIT

Check this if you would like an electric breast pump delivered to your house. (There is no out of pocket cost for one electric breast pump per pregnancy.)

COLORADO MEDICAID BREAST PUMP BENEFIT

Check this if you would like an electric breast pump delivered to your house. (There is no out of pocket cost for one electric breast pump per pregnancy.)

BENEFICIO DE EXTRACTOR DE LECHE TRICARE

Marque esta casilla si desea recibir un extractor de leche eléctrico en su casa. (Sin ningún costo por un extractor de leche eléctrico por embarazo).

BENEFICIO DE EXTRACTOR DE LECHE COLORADO MEDICAID

Marque esta casilla si desea recibir un extractor de leche eléctrico en su casa. (Sin ningún costo por un extractor de leche eléctrico por embarazo).

Exención de responsabilidad por daños - $35,00 a cobrar en la facturación final (opcional) Cuenta con la opción de adquirir una exención de responsabilidad por daños por un único pago inicial de un monto de $35,00 que cubre daños accidentales al equipo durante el período de alquiler. Para mayor información, por favor consulte su contrato completado de alquiler del equipo y el documento de información.

Pediatrician or Clinic Name:

Nombre del pediatra o clínica:

Pediatrician or Clinic Phone Number:

Teléfono del pediatra o clínica:

Baby's Legal Name (Patient):

Nombre legal del bebé (Paciente):

Baby's Date of Birth (Patient):

Fecha de nacimiento del bebé (Paciente):

Your Legal Name:

Su nombre legal:

Your Cell Phone Number:

Su número celular:

Your Date of Birth:

Su fecha de nacimiento:

Parent Cell Phone:

Número de teléfono del padre:

Sponsor's Date of Birth:

Fecha de nacimiento del patrocinador:

Sponsor's Legal Name:

Nombre legal del patrocinador:

Sponsor's SSN:

Número de seguridad social del patrocinador:

Parent Cell Phone:

Teléfono Celular del tutor:

Mother's Legal Name:

Nombre legal de la madre:

Mother's Insurance ID:

Medicaid de la madre ID:

Mother's Date of Birth:

Fecha de nacimiento de la madre:

Baby's Insurance ID (if known):

Identificación de Medicaid del bebé (si se conoce):

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